门诊慢特病跨省直接结算政策及流程告知书

尊敬的参保人员:

您好! 全国已开展部分门诊慢特病病种相关治疗费用跨省直接结算。为了保障您门诊慢特病跨省异地就医结算顺利,现将有关事项告知如下 :

一、门诊慢特病病种待遇认定

(一)认定材料。申请门诊慢特病的参保患者，应如实提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等认定资料，或认定所需的各类必要检查。

(二)认定渠道。门诊慢特病认定可随时申请。具体申报、检查、认定及档案管理等相关工作由当地医保局指定的二级以上综合性公立医院完成。

(三)认定流程。现场办理：1、参保人员或亲属携带认定材料到参保地慢特病认定定点医院医保办申报。2、医院接收材料后，组织有关专家进行认定鉴定。3、医院完成认定鉴定后，将结果通知参保人员，通过认定鉴定的，直接录入系统备案，录入即生效。

(四)办理时限。20个工作日。

(五)办理结果查询。（1）电话查：拨打0455-12393，电话查询医保管理系统慢特病信息。（2）现场查：携带身份证到市、县（区）医保服务窗口。

二、跨省异地就医直接结算

(一)跨省直接结算病种范围。高血压、糖尿病、透析、恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎。

(二)如何就医结算。已在参保地完成门诊慢特病待遇资格认定，并按参保地规定办理了跨省异地就医备案手续的参保人员，可在备案的就医地选择已开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算的定点医疗机构就诊，门诊挂号时参保人员需主动告知定点医疗机构享受异地门诊慢特病待遇，使用社保卡或医保电子凭证直接结算。参保人员可以通过国家医保服务平台APP或网站查询开通门诊慢特病的定点医疗机构信息和开通的门诊慢特病病种信息。跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。

(三)直接结算待遇政策

1、职工医保待遇。门诊慢性病基本医保报销不设起付线，医保政策范围内合规费用统筹基金支付70%。门诊特殊疾病一个自然年度只设一次起付线300元，医保政策范围内合规门诊医疗费统筹基金在职支付比例为85%，退休职工支付比例90%。城镇职工单次血液透析（血液透析和血透监测）和腹膜透析（腹膜透析液和碘氟帽）乙类项目费用按甲类项目纳入合规费用，政策范围内合规费用报销比例100%；血液透析（ 高通量）、血液透析滤过、血液灌流，乙类项目自付10%后纳入合规费用，甲类项目100%纳入合规费用，不分医院级别在职报销85%，退休报销90%。

2、居民医保待遇。门诊慢性病基本医保报销不设起付线，医保政策范围内合规费用统筹基金支付70%。门诊特殊疾病一个自然年度只设一次起付线500元。（1）在市域内一级及以下定点医疗机构门诊医疗费报销标准：医保政策范围内合规医疗费报销比例为85%；（2）在市域内二级定点医疗机构门诊医疗费报销标准：医保政策范围内合规医疗费报销比例为75%；（3）在市域内三级定点医疗机构门诊医疗费报销标准：医保政策范围内合规医疗费报销比例为65%。（4）城乡居民单次血液透析（血液透析和血透监测）和腹膜透析（腹膜透析液和碘氟帽）乙类项目费用按甲类项目纳入合规费用，政策范围内合规费用报销比例100%；血液透析（高通量）、血液透析滤过、血液灌流中透析费按甲类100%纳入合规费用，政策范围内合规不分医院级别80%报销，相关必须使用的材料乙类自付10%后在二级及以下、三级医院政策范围内合规医疗费用报销比例分别为80%、70%。异地直接结算的单次血液透析和腹膜透析报销比例执行。血液灌流医保待遇，因特殊原因回本地零星报销的按本地政策执行。门诊特殊疾病医保报销费用计入年度基本医疗保险统筹基金累计支付限额。

三、手工报销

(一)手工报销的范围。1、因系统故障等原因导致未能在就医地直接刷卡结算,返回参保地进行手工报销。2、尚未实现跨省直接结算的门诊慢特病费用应回参保地按参保地规定手工报销。

(二)报销材料。1、门诊票据原件；2、费用明细清单原件 ；3、处方原件；4、有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡

(三)报销渠道。现场办理：市、县（区）政务服务中心医保窗口和经办中心。

(四)报销流程。1、单位或个人向医保经办机构申报；2、医保经办机构受理审核，并反馈办理结果。

(五)报销时限不超过20个工作日。

四、咨询渠道

1、热线电话:0455-12393。2、现场咨询：市、县（区）医保服务窗口。

望奎县医疗保障局